Clínica Otorrino Penido Burnier

Paralisia Facial Periférica

A paralisia facial é uma patologia de ocorrência relativamente comum e nos casos onde toda uma hemiface é afetada (indicativo de lesão do nervo facial ou do seu núcleo no tronco cerebral) é chamada de paralisia facial periférica (PFP).  Os pacientes afetados apresentam diminuição parcial ou total dos movimentos da face, dificultando o fechamento adequado dos olhos, o sorriso, a ingestão de líquidos, o que causa a estes indivíduos prejuízos funcionais, estéticos e até psicológicos.

 

O nervo facial

O nervo facial é o sétimo nervo craniano e sua principal função é a inervação da musculatura que permite os movimentos faciais (músculos da mímica). Entretanto o facial é responsável também pela inervação dos 2/3 anteriores da língua (gustação) e da estimulação das glândulas lacrimais e glândulas salivares (submandibular e sublingual).

O trajeto do nervo facial é bastante complexo e estabelece importantes relações com outras estruturas anatômicas. Classicamente ele é subdividido em 3 segmentos: supranuclear (fibras nervosas advindas do córtex cerebral motor), nuclear (relacionado ao núcleo do nervo facial, que encontra-se no tronco cerebral) e infranuclear. É este último segmento que é afetado no caso das paralisia faciais periféricas

Devido a sua importância o segmento infranuclear é subdividido em 6 porções: pontino,meatal, labiríntico, timpânico, mastoideo e extratemporal. Este último inicia-se quando o nervo facial atravessa o forame estilomastóideo (segmento extratemporal) e então divide-se em 5 ramos (temporal, orbicular, bucal, mandibular e cervical).

 

Quadro Clínico

Clinicamente o paciente apresenta-se com diminuição da movimentação dos músculos de uma hemiface. Esse déficit pode ser parcial ou total. Existem várias classificações do grau da paralisia, porém a mais utilizada é a de House/Brackamn (figura 1).  Além disso a paralisia facial pode ser de instalação súbita (desenvolve-se em até 72h) ou insidiosa/progressiva.

Figura 1 - Escala de Housebrackman

Figura 1 – Escala de Housebrackman

Outros sintomas diretamente relacionados a disfunção do nervo facial  podem ocorrer, tais como dor na região do ouvido (otalgia),  alteração do paladar e diminuição do lacrimejamento.  Conforme já mencionado, várias estruturas estabelecem relação com o nervo facial durante seu trajeto. Portanto sinais/sintomas como otorréia (saída de secreção pelo ouvido), perda auditiva, zumbido, tonturas e déficit de outros nervos cranianos devem sempre ser questionados e pesquisados.

 

Exames complementares

Vários exames podem ser solicitados no contexto da paralisia facial periférica, tendo por objetivo esta estabelecer a etiologia (causa) ou avaliar o prognóstico da paralisia. Os principais exames são:

  • Avaliação audiológica: Audiometria, imitanciometria, BERA. Destes destaca-se a imitanciometria, em particular a pesquisa do reflexo estapediano que possui importante valor prognóstico para recuperação da paralisia.
  • Testes topodiagnósticos: Tem por objetivo tentar identificar  em que porção do nervo facial ocorreu a lesão. Na prática clínica os principais exames são a pesquisa do reflexo acústico na imitanciometria (o músculo do estribo que participa do arco reflexo é inervado pelo nervo facial) e pelo teste de Shirmer (avaliação do lacrimejamento ocular; o nervo petroso maior – ramo do facial – é responsável pela inervação da glândula lacrimal)
  • Teste eletrofisiológicos: Os principais são a eletroneurografia e a eletromiografia. Enquanto este é importante na avaliação prognóstica dos casos de paralisia facial tardia (após 20 dias), aquele é indicado para avaliação da paralisia facial aguda.
  • Exames de imagem: no contexto da paralisia facial periférica o exame mais importante é a ressonância magnética, que deve ser solicitado quando há suspeita de lesão tumoral (por exemplo em casos de paralisia facial progressiva). A tomografia é essencial nos casos de paralisia facial de causa traumática.
  • Outros: hemograma, exames autoimunes, metabólicos, sorologias etc.

É importante salientar que os exames complementares devem ser solicitados com parcimônia, levando em conta a história e a evolução da doença.

 

Principais causas

  • Paralisa de Bell: é a causa mais comum, sendo responsável por mais de 50% dos casos  de paralisia facial periférica. Acomete tanto homens quanto mulheres e pode manifestar-se bilateralmente em até 5% dos pacientes. A etiologia (causa) ainda é desconhecida, sendo que a teoria mais aceita é a relação com a infecção pelo vírus da herpes (HSV-1). O que se acredita é que após o primeiro contato com este vírus (primo-infecção) o indivíduo desenvolva a doença (geralmente um quadro gripal ou gengivo-estomatite, mais comum na infância) e após isto o HSV-1 permanece latente dentro dos gânglios nervosos, entre eles os relacionados ao nervo facial. Após determinado tempo e desencadeado por alguns fatores como infecção ou estresse, a infecção se manifesta e passa então a acometer o nervo facial diretamente.O quadro clínico é caracterizado por paralisa facial de instalação súbita (desenvolve-se dentro de no máximo 72h), sem outros comemorativos. A paralisia pode ser parcial (paresia) ou total (paralisia propriamente dita). O prognóstico da paralisia de Bell é geralmente muito bom, especialmente nos casos de paresia. Cerca de 70 a 80% dos pacientes recuperam totalmente a movimentação da face em até 3 meses.
  • Síndrome de Ramsay-Hunt (SRH): também de causa infecciosa (varicela zoster vírus), a SRH é caracterizada na sua forma completa pela paralisia facial periférica, dor e lesões herpetiformes no conduto auditivo externo e pavilhão auricular (concha). Em alguns casos os sintomas podem não ser coincidentes e em outros pode não haver a presença de lesões na pele (“zoster sin herpete”). Histologicamente as lesões causadas pelo varicela zoster são mais severas, sendo portanto o prognóstico de recuperação da paralisia facial pior quando comparada a paralisa de Bell.
  •  Causas infecciosas: estão relacionadas normalmente `as complicações das infecções do ouvido. Nas população pediátrica é mais comum a otite média aguda e nos adultos a otite média crônica, particularmente o colesteatoma. Outras doenças como a tuberculose e a doença de Lyme podem afetar o ouvido e cursar com paralisia facial periférica.
  • Paralisia facial traumática: a principal causa é a fratura do osso temporal decorrente de trauma cranioencefálico. A fratura transversal (linha de fratura perpendicular ao eixo da pirâmide petrosa) apresenta maior risco de lesão do nervo facial. Outras causas são os ferimentos por arma de fogo, fratura de mandíbula ou lesões iatrogênicas (causadas principalmente por procedimentos cirúrgicos do ouvido, parótida ou mandíbula).
  • Causas tumorais:  os principais tumores são os carcinomas da orelha externa, tumores da parótida, paragangliomas e schwanomas.
  • Síndrome de Melkerson-Rosenthal: doença de causa desconhecida caracterizada pela tríade paralisia facial periférica, língua plicata ou fissurada e edema orofacial. A paralisia facial pode ser recidivante e os sinais e sintomas que caracterizam a doença geralmente não manifestam-se simultaneamente.

 

 

Tratamento

O tratamento do paralisia facial periférica visa a recuperar a movimentação espontânea da face, evitando as sequelas e complicações que podem acontecer. Entretanto, quando isso não é possível, pode-se atuar na paralisia sequelar ou definitiva, minimizando os efeitos funcionais e psicológicos associados a paralisia. Além disso a terapia depende principalmente de 2 fatores: etiologia e tempo da paralisia.  Nos casos de paralisia devido a causas infecciosas, por exemplo, é essencial o uso de antibióticos ou até cirurgia de urgência para remoção do tecido inflamatório/infeccioso.  Nos casos tumorais, os pacientes podem requerer tratamento cirúrgico ou radioquimoterápico. Nesse tópico discutiremos o tratamento das principais causas de paralisia.

 

Paralisia de Bell:

  • Medicamentos: apesar da diversidade de resultados dos trabalhos científicos, a maioria deles apontam para o benefício da associação dos corticoesteróides (prednisona) e antivirais (aciclovir). O primeiro tem por objetivo reduzir o edema (“inchaço”) do nervo e parece ter maior resultado quando administrado até o terceiro dia após o início da paralisia. Já os antivirais são recomendados baseados na teoria que relaciona o vírus do herpes como agente causal da paralisia de Bell.
  • Cirurgia: está indicada nos casos de má evolução da paralisia de Bell. Um dos critérios mais aceitos é a degeneração > 90% das fibras nervosas, que pode ser demonstrada na eletroneurografia. O objetivo da cirurgia é realizar a descompressão do nervo facial, ou seja, remover parcialmente o canal ósseo que recobre o nervo em todo seu trajeto dentro do osso temporal. Os acessos cirúrgicos principais são o retroauricular transmastoideo e o subtemporal por fossa média. A cirurgia está  indicada até 30 dias após o início da paralisia, já que os resultados após este período são controversos.
  • Fisioterapia Facial: nos quadros agudos tem a função de manter o tônus da musculatura facial adequado, permitindo que o processo de regeneração neural ocorre de forma adequada. Está indicada em todos os casos.
  • Cuidados oculares: são essencial no início do quadro, particularmente para aqueles pacientes que não conseguem realizar o fechamento ocular adequado. Colírios, pomadas oculares e oclusão são medidas que podem ser empregadas.

 

Síndrome de Ramsey-Hunt: o tratamento é muito semelhante ao da paralisia de Bell. Uma ressalva cabe a indicação cirúrgica. A maioria dos autores não recomendam a descompressão do nervo facial devido a característica de lesão do nervo facial nessa entidade (lesão saltatórias, acometendo diversas áreas do nervo)

Paralisia Facial traumática: Nos casos dos traumas, basicamente o tratamento depende do início da paralisia em relação a época do trauma. A paralisia imediata geralmente tem indicação cirúrgica (descompressão do nervo ou anastomose). Já as tardias (iniciada após 2 dias do trauma) tem melhor prognóstico, sendo usualmente manejadas clinicamente (corticoesteróides, fisioterapia facial e cuidados oculares).

Paralisia Facial tardia (Sequelar): Existem diversos tratamentos para os casos de paralisia tardia, sendo que a indicação depende de vários fatores como tempo de evolução, grau da paralisia, queixas e objetivos dos pacientes e experiência dos profissionais. Os principais são:

  • Fisioterapia facial
  • Cirurgia: anastomose hipoglosso-facial, anastomose facial-facial (“Cross face”), enxertos microvasculares, cirurgias de transposição muscular.
  • Toxina botulínica.