Clínica Otorrino Penido Burnier
Neurinoma do acústico

O neurinoma do acústico (NA), ou schwanoma vestibular (nomenclatura mais adequada), é um tumor benigno que origina-se a partir dos nervos vestibulares. Apesar de ser um tumor do ouvido, o NA é considerado um tumor intracraniano, já que ele desenvolve-se dentro do conduto auditivo interno, o qual é envolto por meninge e é banhado por líquor (líquido que recobre todo sistema nervoso central). Na maioria dos casos o schwanoma ocorre de forma isolada (forma esporádica), mas em algumas situações pode manifestar-se bilateralmente ou associado a outros tumores, como na neurofibromatose tipo II.
Apesar da baixa incidência (1:58 mil pessoas/ano), o schwanoma vestibular é o segundo tumor intracraniano mais comum e o mais frequente da região chamada ângulo ponto-cerebelar (APC).
Com a popularização e a melhora da resolução dos exames de ressonância magnética, o diagnóstico do NA tem aumentado nos últimos anos, particularmente nas fases iniciais.

 

Quadro Clínico

O quadro clínico é variado, sendo que hoje em dia o tumor pode ser diagnosticado em pacientes totalmente assintomáticos. Dentre os sintomas mais comuns destacam-se:

  • Perda auditiva: juntamente com o zumbido é o sintoma mais comum. Geralmente a perda auditiva é unilateral ou assimétrica (pior em um dos lados), com característica progressiva.
  • Zumbido: geralmente unilateral, o zumbido normalmente é constante e tipo “chiado”. Não raramente, o zumbido pode preceder o aparecimento da perda auditiva.
  • Tontura: Apesar do NA originar-se do nervo vestibular (relacionado ao equilíbrio), os sintomas de tontura e vertigem são incomuns, frustros e de leve intensidade. Isso ocorre devido a lenta deterioração da função do nervo vestibular, que permite que o sistema nervoso central se adapte e o paciente não experimente os sintomas de desequilíbrio (Compensação central). Nos casos avançados, devido a compressão do tronco cerebral e/ou cerebelo, os paciente podem apresentar desequilíbrio, incoordenação motora e distúrbio da marcha.
  • Outros sintomas: o neurinoma (tumores grandes) pode afetar outros nervos intracranianos, como o nervo facial (perda dos movimentos da hemiface afetada) e trigêmeo (perda da sensibilidade da hemiface afetada). Sintomas relacionados a hipertensão intracraniana (cefaléia, vômitos, bradicardia e hipertensão arterial) podem ocorrem em tumores grandes.

 

Exames complementares

Dentre os exames complementares destacam-se os exames audiológicos, otoneurológicos e os de imagem:

  • Audiometria: tem por objetivo identificar os limiares auditivos (psicoacústicos). No neurinoma, as alterações mais comuns são a perda auditiva neurossenssorial unilateral ou assimétrica.
  • BERA: teste eletrofisiológico que permite a avaliação da via auditiva central (em especial nervo auditivo e núcleos do tronco encefálico). Os achados mais comuns são o aumento da latência da onda V do lado acometido, com diferença interaural maior que 0,3ms.
  • Exames otoneurológicos (Exame do labirinto): os exames mais realizados são a videonistagmografia, prova calórica, prova rotatória, VEMP e Video-HIT (Head Impulse Test). Resumidamente esses testes visam avaliar a função vestibular do lado afetado e do lado contra-lateral. Através destes exames pode-se prever como serão os sintomas vestibulares pós-operatórios e em alguns casos identificar o sítio de origem do tumor (nervo vestibular superior ou inferior).
  • Ressonância magnética (RM): é o exame padrão ouro para o diagnóstico do NA (figura 1). Com a tecnologia atual é possível detectar lesões a partir de 2mm. Além disso, a RM permite a exclusão de outras lesões que podem manifestar-se de forma semelhante (meningiomas, cistos epidermóides).
  • Tomografia computadorizada (TC): tem menor importância que a RM, geralmente solicitada para programação cirúrgica.

 

Figura 1: Schwanoma vestibular a esquerda

Figura 1: Schwanoma vestibular a esquerda

 Tratamento

Em relação ao tratamento, 3 são as possibilidades:

A. Observação: Neste caso é realizado um acompanhamento rigoroso do paciente, que inclui avaliação clínica, exames audiológicos e radiológicos regulares. Isto é possível pelo fato dos schwanomas vestibulares apresentarem normalmente uma taxa de crescimento lenta (média de 2,5mm/ano). Pacientes assintomáticos com tumores pequenos e idosos são bom candidatos a observação. Em geral é o tratamento de escolha na fase inicial.

B. Radioterapia estereotáxica (radiocirurgia): Neste procedimento, o paciente é submetido uma dose específica de radiação, podendo ser realizada de forma única ou fracionada. Atualmente tem sido utilizada doses baixas de radiação (em torno de 12 Gy), o que tem reduzido a frequência de complicações como paralisia facial, perda auditiva e neuralgia do trigêmeo. O objetivo da radiocirurgia é o controle do crescimento tumoral, sendo que em alguns casos pode-se observar a redução do volume da lesão. Estudos recentes têm demonstrado uma taxa de controle em cerca de 95% dos casos. Indução do aparecimento de outros tumores e risco de malignização do NA são citadas na literatura, porém de ocorrência bastante rara. Tumores pequenos (menores que 2,5 cm) que estão apresentando crescimento progressivo são bons casos para radiocirurgia, particularmente pacientes acima de 65 anos e aqueles que apresentam risco elevado para microcirurgia.

C. Microcirurgia: Durante as últimas décadas a técnica cirúrgica para remoção dos neurinomas tem evoluído bastante. É a única modalidade de tratamento que possibilita o diagnóstico definitivo (permite a realização da análise histopatológica da lesão removida na cirurgia), além de promover a cura da doença. Os acessos cirúrgicos são basicamente três: translabiríntico, fossa média, retrosigmóide. A escolha depende de alguns fatores como tamanho e localização do tumor, grau de perda auditiva e experiência do cirurgião. Como complicação os pacientes podem apresentar perda auditiva, paralisia facial, fístula liquórica e meningite. O fator que mais relaciona-se com uma chance maior de complicações é o tamanho do tumor. Porém, conforme dito acima, a evolução da técnica cirúrgica tem reduzido bastante a porcentagem destas complicações, mesmo em tumores grandes. Tumores com crescimento progressivo em pacientes jovens (< 60 anos) e tumores maiores que 3 cm geralmente tem indicação de microcirurgia.

Apesar do que foi acima descrito em relação a terapia, o tratamento do NA deve ser sempre individualizado. É importante que o paciente conheça todas as possibilidades e decida juntamente com o médico assistente qual o tratamento mais adequado